Раеном

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-оранжевого цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой "СК4" на одной стороне; на поперечном разрезе ядро таблетки белого цвета. 1 таб. содержит ивабрадина гидробромид 8.795 мг, что соответствует содержанию ивабрадина 7.5 мг. Вспомогательные вещества: лактоза - 41.675 мг, маннитол - 44.53 мг, мальтодекстрин - 3 мг, кроскармеллоза натрия - 1 мг, кремния диоксид коллоидный - 0.5 мг, магния стеарат - 0.5 мг. Состав оболочки: Опадрай розовый - 3 мг (поливиниловый спирт - 1.05 мг, тальк - 0.716 мг, титана диоксид - 0.705 мг, макрогол-3350 - 0.36 мг, метакриловой кислоты сополимер (тип С) - 0.12 мг, краситель железа оксид желтый - 0.038 мг, краситель железа оксид красный - 0.007 мг, натрия гидрокарбонат - 0.004 мг).

Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT

- антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT (например, хинидин, дизопирамид, бепридил, соталол, ибутилид, амиодарон);

- лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT, не относящиеся к антиаритмическим средствам (например, пимозид, зипрасидон, сертиндол, мефлохин, галофантрин, пентамидин, цизаприд, эритромицин для в/в введения).

Следует избегать одновременного применения ивабрадина и указанных лекарственных препаратов, поскольку урежение ЧСС может вызвать дополнительное удлинение интервала QT.

При необходимости одновременного применения данных препаратов следует тщательно контролировать показатели ЭКГ.

Изофермент CYP3A4

Ивабрадин метаболизируется в печени с участием изофермента CYP3A4 и является очень слабым ингибитором данного цитохрома. Ивабрадин не оказывает существенного влияния на метаболизм и концентрацию в плазме крови других субстратов (мощных, умеренных и слабых ингибиторов) изофермента CYP3A4. В то же время, ингибиторы и индукторы изофермента CYP3A4 могут вступать во взаимодействие с ивабрадином и оказывать клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетические свойства. Было установлено, что ингибиторы изофермента CYP3A4 повышают, а индукторы изофермента CYP3A4 снижают концентрацию ивабрадина в плазме крови.

Повышение концентрации ивабрадина в плазме крови может увеличивать риск развития выраженной брадикардии.

Противопоказанные комбинации

Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4

Одновременное применение ивабрадина с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол); антибиотики группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин); ингибиторы протеазы ВИЧ (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон, противопоказано. Мощные ингибиторы изофермента CYP3A4 - кетоконазол (200 мг 1 раз/сут) или джозамицин (по 1 г 2 раза/сут) - повышают средние концентрации ивабрадина в плазме крови в 7-8 раз.

Умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4

Одновременное применение ивабрадина и дилтиазема или верапамила (препаратов, урежающих сердечный ритм) у здоровых добровольцев и пациентов сопровождалось увеличением AUC ивабрадина в 2-3 раза и дополнительным урежением ЧСС на 5 уд./мин. Применение данных комбинаций противопоказано.

Комбинации, требующие соблюдения осторожности

Применение ивабрадина в комбинации с другими умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, флуконазолом) возможно при условии, что ЧСС в покое составляет более 60 уд./мин. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина - 2.5 мг 2 раза/сут. Необходим контроль ЧСС.

Одновременное применение с индукторами изофермента CYP3A4, такими как рифампицин, барбитураты, фенитоин и растительные средства, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum), может привести к снижению концентрации в плазме крови и активности ивабрадина и потребовать подбора более высокой дозы ивабрадина. При совместном применении ивабрадина и препаратов, содержащих зверобой продырявленный, было отмечено двукратное снижение AUC ивабрадина. В период терапии препаратом Раеном следует по возможности избегать применения препаратов и продуктов, содержащих зверобой продырявленный.

Следует с осторожностью применять препарат одновременно с калийнесберегающими диуретиками (диуретики группы тиазидов и "петлевые" диуретики), т.к. гипокалиемия может повысить риск развития аритмии. Поскольку ивабрадин может вызывать брадикардию, сочетание гипокалиемии и брадикардии является предрасполагающим фактором для развития тяжелой формы аритмии, особенно у пациентов с синдромом удлинения интервала QT, как врожденным, так и вызванным воздействием каких-либо веществ.

Комбинированное применение с другими лекарственными препаратами

Показано отсутствие клинически значимого влияния на фармакодинамику и фармакокинетику ивабрадина при одновременном применении следующих лекарственных средств: ингибиторов протоновой помпы (омепразол, лансопразол), ингибиторов ФДЭ5 (например, силденафил), ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (например, симвастатин), БМКК - производных дигидропиридинового ряда (например, амлодипин, лацидипин), дигоксина и варфарина. Показано, что ивабрадин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина, варфарина и на фармакодинамику ацетилсалициловой кислоты.

Ивабрадин применялся в комбинации с ингибиторами АПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторами, диуретиками, антагонистами альдостерона, нитратами короткого и пролонгированного действия, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, фибратами, ингибиторами протоновой помпы, гипогликемическими средствами для приема внутрь, ацетилсалициловой кислотой и другими антиагрегантными средствами. Применение вышеперечисленных лекарственных средств не сопровождалось изменением профиля безопасности проводимой терапии.

Прочие виды взаимодействия, требующие осторожности при совместном применении

На фоне приема грейпфрутового сока отмечалось двукратное повышение концентрации ивабрадина в плазме крови. В период терапии препаратом Раеном по возможности следует избегать употребления грейпфрутового сока.

Лечение: терапия выраженной брадикардии - симптоматическая, проводится в специализированных отделениях. В случае развития брадикардии в сочетании с нарушениями показателей гемодинамики показано симптоматическое лечение с в/в введением бета-адреномиметиков, таких как изопреналин. При необходимости возможна постановка искусственного водителя ритма.

При стабильной стенокардии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут) для пациентов в возрасте менее 75 лет. Через 3-4 недели применения препарата, в зависимости от терапевтического эффекта, суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут). Если на фоне терапии препаратом Раеном ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или выраженное снижение АД), дозу препарата Раеном необходимо уменьшить (например, до 2.5 мг (по 1/2 таб. 5 мг) 2 раза/сут). Если при снижении дозы препарата ЧСС остается менее 50 уд./мин или сохраняются симптомы выраженной брадикардии, прием препарата Раеном следует прекратить. Если на фоне проводимой терапии симптомы стенокардии сохраняются в течение 3 мес, лечение препаратом необходимо прекратить.

При хронической сердечной недостаточности рекомендуемая начальная доза препарата Раеном составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут) для пациентов в возрасте менее 75 лет. Лечение следует начинать только у пациентов со стабильной ХСН. После 2 недель применения суточная доза препарата Раеном может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут), если ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд./мин. В случае если ЧСС стабильно не более 50 уд./мин или в случае появления симптомов брадикардии, таких как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия, доза может быть уменьшена до 2.5 мг (по 1/2 таб. 5 мг) 2 раза/сут. Если значение ЧСС находится в диапазоне от 50 до 60 уд./мин, рекомендуется применять препарат Раеном в дозе 5 мг 2 раза/сут. Если в процессе терапии ЧСС в состоянии покоя стабильно менее 50 уд./мин или если у пациента отмечаются симптомы выраженной брадикардии, для пациентов, принимающих препарат в дозе 5 мг 2 раза/сут или 7.5 мг 2 раза/сут, дозу препарата следует снизить. Если у пациентов, получающих препарат Раеном в дозе 2.5 мг (по 1/2 таб. 5 мг) 2 раза/сут или 5 мг 2 раза/сут, ЧСС в состоянии покоя стабильно более 60 уд./мин, доза препарата может быть увеличена. Если ЧСС не более 50 уд./мин или у пациента сохраняются симптомы брадикардии, применение препарата Раеном следует прекратить.

Для пациентов в возрасте 75 лет и старше рекомендуемая начальная доза препарата составляет 2.5 мг (по 1/2 таб. 5 мг) 2 раза/сут. В дальнейшем возможно увеличение дозы препарата.

У пациентов с КК более 15 мл/мин рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут). Через 3-4 недели применения препарата, в зависимости от терапевтического эффекта, суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут). У пациентов с КК менее 15 мл/мин препарат следует применять с осторожностью (из-за недостаточного количества клинических данных).

Пациентам с печеночной недостаточностью легкой степени (до 7 баллов по шкале Чайлд-Пью) рекомендуется назначать препарат Раеном в обычной дозе. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 10 мг/сут (по 1 таб. 5 мг 2 раза/сут). Через 3-4 недели применения препарата, в зависимости от терапевтического эффекта, суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 1 таб. 7.5 мг 2 раза/сут). Следует соблюдать осторожность при применении препарата Раеном у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью). Препарат Раеном противопоказан пациентам с печеночной недостаточностью тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью), поскольку нет данных о применении ивабрадина у данной группы пациентов (можно ожидать существенного увеличения концентрации ивабрадина в плазме крови).

— брадикардия (ЧСС в покое менее 60 уд./мин (до начала лечения));

— кардиогенный шок;

— острый инфаркт миокарда;

— тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. и диастолическое АД менее 50 мм рт. ст.);

— печеночная недостаточность тяжелой степени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);

— СССУ;

— синоатриальная блокада;

— наличие искусственного водителя ритма;

— нестабильная стенокардия;

— AV-блокада III степени;

— одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, такими как противогрибковые средства группы азолов (кетоконазол, итраконазол), антибиотиками группы макролидов (кларитромицин, эритромицин для приема внутрь, джозамицин, телитромицин), ингибиторами протеазы ВИЧ (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон;

— одновременное применение с блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК), урежающими ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем;

— беременность;

— период лактации (грудного вскармливания);

— применение у женщин репродуктивного возраста, не пользующихся надежными методами контрацепции;

— возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения препарата в данной возрастной группе не изучалась);

— дефицит лактазы, непереносимость лактозы, синдром мальабсорбции глюкозы/галактозы;

— повышенная чувствительность к ивабрадину или любому из вспомогательных компонентов препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при печеночной недостаточности средней степени (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью); почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 15 мл/мин); врожденном удлинении интервала QT; одновременном применении лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT; одновременном применении умеренных ингибиторов и индукторов CYP3A4 и грейпфрутового сока; одновременном применении с калийнесберегающими диуретиками; бессимптомной дисфункции левого желудочка; AV-блокаде II степени; недавно перенесенном инсульте; ХСН IV функционального класса по классификации NYHA; пигментной дегенерации сетчатки глаза (retinitis pigmentosa); артериальной гипотензии; пациентам в возрасте старше 75 лет.

Ивабрадин неэффективен для лечения или профилактики аритмий. Его эффективность снижается на фоне развития тахиаритмии (например, желудочковой или наджелудочковой тахикардии). Препарат Раеном не рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) или другими типами аритмий, связанными с функцией синусового узла. Во время терапии препаратом Раеном следует проводить клиническое наблюдение за пациентами на предмет выявления фибрилляции предсердий (пароксизмальной или постоянной). По клиническим показаниям (например, ухудшение течения стенокардии, появление ощущения сердцебиения, нерегулярный сердечный ритм) в текущий контроль следует включать ЭКГ. Риск развития фибрилляции предсердий может быть выше у пациентов с ХСН, принимающих препарат Раеном. Фибрилляция предсердий чаще встречалась среди пациентов, которые одновременно с ивабрадином принимали амиодарон или антиаритмические препараты I класса. Пациенты с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости (блокада левой или правой ножки пучка Гиса) и желудочковой диссинхронией должны находиться под контролем.

Применение у пациентов с брадикардией

Ивабрадин противопоказан, если до начала терапии ЧСС в покое составляет менее 60 уд./мин. Если на фоне терапии ЧСС в покое урежается до значений менее 50 уд./мин или у пациента возникают симптомы, связанные с брадикардией (такие как головокружение, повышенная утомляемость или артериальная гипотензия), дозу препарата следует уменьшить. Если при снижении дозы препарата ЧСС остается менее 50 уд./мин или сохраняются симптомы, связанные с брадикардией, то прием препарата Раеном следует прекратить.

Комбинированное применение в составе антиангинальной терапии

Применение препарата Раеном совместно с БМКК, урежающими ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем, противопоказано. При комбинированном применении ивабрадина с нитратами и БМКК, производными дигидропиридинового ряда, такими как амлодипин, изменения профиля безопасности проводимой терапии отмечено не было. Не установлено, что комбинированное применение с БМКК повышает эффективность ивабрадина.

Инсульт

Не рекомендуется назначать препарат Раеном сразу после перенесенного инсульта, т.к. данные по применению препарата в этот период отсутствуют.

Функции зрительного восприятия

Ивабрадин влияет на функцию сетчатки глаза. До настоящего времени не было выявлено токсического воздействия ивабрадина на сетчатку глаза. Однако данных о влиянии ивабрадина на сетчатку глаза при длительном применении (свыше 1 года) нет. При возникновении нарушений зрительных функций, не описанных в настоящей инструкции, следует рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата Раеном. Пациентам с пигментной дегенерацией сетчатки (retinitis pigmentosa) препарат Раеном следует принимать с осторожностью.

Артериальная гипотензия

Раеном следует назначать с осторожностью пациентам с артериальной гипотензией (из-за недостаточного количества клинических данных). Раеном противопоказан при тяжелой артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. и диастолическое АД менее 50 мм рт. ст.).

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - сердечные аритмии

Увеличение риска развития выраженной брадикардии на фоне применения ивабрадина при проведении фармакологической кардиоверсии с целью восстановления синусового ритма не было доказано. Однако, вследствие недостаточного количества данных, при возможности отсрочить плановую электрическую кардиоверсию, прием препарата Раеном следует прекратить за 24 ч до ее проведения.

Применение у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QТ или у пациентов, принимающих препараты, удлиняющие интервал QТ

Препарат Раеном не следует применять при врожденным синдроме удлиненного интервала QT, а также в комбинации с препаратами, способными удлинять интервал QT. При необходимости одновременного применения таких препаратов необходим строгий контроль ЭКГ. Урежение ЧСС вследствие применения препарата Раеном может усугубить удлинение интервала QT, что, в свою очередь, может спровоцировать развитие тяжелой формы аритмии, в частности, полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт".

Пациенты с артериальной гипертензией, которым требуется переход на другой антигипертензивный препарат

При изменении гипотензивной терапии у пациентов с ХСН, принимающих препарат Раеном, требуется мониторинг АД через соответствующие интервалы времени.

Хроническая сердечная недостаточность

Перед решением вопроса о применении препарата Раеном течение сердечной недостаточности должно быть стабильным. Следует соблюдать осторожность при применении препарата Раеном у пациентов с ХСН IV функционального класса по классификации NYHA из-за ограниченных данных по применению препарата у этой категории пациентов.

Печеночная недостаточность средней степени

При умеренно выраженной печеночной недостаточности (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) терапию препаратом Раеном следует проводить с осторожностью.

Почечная недостаточность тяжелой степени

При почечной недостаточности тяжелой степени (КК менее 15 мл/мин) терапию препаратом Раеном следует проводить с осторожностью.

Вспомогательные вещества

Препарат Раеном содержит лактозу, поэтому не рекомендуется пациентам с дефицитом лактазы, непереносимостью лактозы и синдромом мальабсорбции глюкозы/галактозы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами Ивабрадин не влияет на способность к управлению транспортными средствами и выполнению работ, требующих высокой скорости психомоторных реакций. Однако следует помнить о возможности появления фотопсии при резком изменении интенсивности освещения, особенно при управлении транспортными средствами в ночное время.

Терапия стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом:

— при непереносимости или наличии противопоказаний к применению бета-адреноблокаторов;

— в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле симптомов стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора.

Хроническая сердечная недостаточность

— для снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализации в связи с ухудшением течения ХСН) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин.