Энанорм

Фармакодинамика

Энанopм являeтcя кoмбинaциeй двуx гипoтензивныx средств дoпoлняющих дpyг дpyra механизмом снижения атериального давления (АД): эналаприла: ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и нитрендипина - блокатора "медленных" кальциевых каналов (БМКК).

ЭНАЛАПРИЛ

Эналаприл являстся пролекарством, в результате его гидролиза образуется активный метаболит - энаприлат, который и ингибирует АПФ. Механизм его действия связан с уменьшением образования из ангиотензина I ангиотензина II, снижение содержания кoтopoго ведет к пямому уменьшению выделения альдостерона. При этом cнижaeтся общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), систолицеское и диастолическое АД, постнагрузка и преднагрузка на миокард.

Эналаприл расширяет артерии в большеЙ степени, чем вены, при этом рефлекторного повышенияя частоты сердечных сокращений (ЧСС) не отмечается.

Ангиогипертензивный эффект более выражен при высокой активности ренина плазмы крови, чем при нормальной или сниженной его aктивности. Снижение AД в терапевтических пределах не оказывает влияния на мозговое кровообращение: кровоток в сосудах мозга поддерживается на достаточном ypoвнe и на фоне сниженного АД. Усиливает коронарный и почечньй кровоток.

При длительном применении уменьшается гипертрофия левого желудочка миокарда и миоцитов стенок артерий резистивного типа, предотвращается прогрессирование сердечной недостаточности и замедляется развитие дилатации левого желудочка. Эналаприл улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда.

Время наступления антигипертензивного эффекта при приеме внутрь - 1 ч, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется в течение суток.

НИТРЕНДИПИН

Нитрендипин БМКК из группы производных дигидропиридина оказывает ангигипертензивное действие. Уменьшает ток ионов кальция в гладкомышечные клетки коронарных и периферических артерий. Вызывает некоторое увеличение экскреции натрия и воды. Уменьшает постнагрузку и потребность миокарда в кислороде, не угнетает проводимость сердечной мышцы.

Уменьшает количество функционирующих каналов, не оказывая воздействия на время их активации, инактивации и восстановления. Разобщает процессы возбуждения и сокращения в миокарде, опосредуемое тропомиозином и тропонином, и в гладких мышцах сосудов, опосредуемое кальмодулином. В терапевтических дозах нормализует трансмембранный ток ионов кальция, нарушенныЙ при ряде патологических состояний, прежде всего при артериальной гипертензии.

Результаты клинического изученияя препарата Энанорм у пациентов с артериальной гипертензией, не достигших удовлетворительного контроля АД при моноторапии эналаприлом в дозе 10 мг или нитрендипина в дозе 20 мг, показали, что препарат Энанорм обладает более выраженным действием в отношении снижения как диастолического, так и систолическоrо AД и степени выраженности терапевтического ответа на проводимую терапию.

Фармакокинетика

ЭНАЛАПРИЛ

После приема внутрь абсорбируется из желудочно-кишечного тракта 60%. Прием пищи не влияет на всасывание эналаприла.

Связь эналаприла с белками плазмы крови составляет 50 - 60%. Эналаприл быстро метаболизируется в печепи с образованием активного метаболита - эналаприлата. Биодостулность эналаприла - 40%.

Максимальная концентрация эналаприла в плазме крови достигается через 1 час, эналаприлата - 3-4 чaca. Эналаприлат легко проходит через гистогоематические барьеры, исключая гематоэнцефалический, небольшое количество прOникает через плаценту и в грудное модоко.

Период полувыведения (Т_1/2 ) эналаприлата около 1 ч. Выводится эналаприл преимущественно почками - 60% (20% - в виде эналаприла и 40% - в виде эналаприлата), через кишечник - 33% (6% - в виде энаприла и 27% - в виде эналаприлата).

Удаляется при гемодиализе (скорость 62 мл/мин) и перитонеальном диализе.

НИТРЕНДИПИН

Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта на 88%. Биодоступность составляет 20-30% из-за выраженного эффекта "первичного прохождения" через печень, Связь с белками плазмы крови (альбумином) - 96-99%. Гемодиализ неэффективен. Время достижения максимальной концентрации в плазме крови 1-3 ч после применения.

Объем распределения в paвновесном состоянии составляет 5-9 л/кг, поэтому гемодиализ и плазмаферез неэффективны.

Метаболизируется в печени в основном путем окисления. Метаболиты фармакологически нективны. Нитрендипин выводится преимущественно через почки: в виде метаболитов выводится примерно 77% принятой дозы, менее 0,1,% принятой дозы выводится в неизменном виде. Остальuая часть нитрендипинна выводится через кишечник.

T_1/2 нитрендипина после приема внутрь составляет 8-12 часов. Ни нитрендипин, ни его метаболиты в организме не кумулируют. У пожилых пациентов увеличивается Т_1/2 ,при циррозе печени - площадь под кривой "концентрация - время" (AUC) и максимальная концентрация в плазме крови увеличивается.

У пациентов с нарушением функцции почек коррекции дозы не требуется.

Изучение взаимодействля эналаприла и нитрендипина у здоровых добровольцев не выявили изменения фармакокинетики нитрендипина. Что касается эналаприлата, то его биодостyпностъ несколько увеличивается при одновременном применении с нитрендипином, но это, по-видимому, не имеет клинического значения. Биодоступность нитрендипина при применении комбинированного препарата выше, чем при применении двух препаратов в отдельности.

1 таблетка содержит:
действующие вещества :нитрендипин - 20 мг, эналаприла малеат - 10 мг;
вспомогательные вещества :натрия гидрокарбонат - 5,00 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 20,00 мг, крахмал кукурузный - 20,00 мг, натрия лаурилсульфат - 8,00 мг, повидон К25 - 6,00 мг, магния стеарат - 1,20 мг, лактозы моногидрат - 63,58 мг.
30 таблеток в упаковке.

Антигипертензивный эффект препарата Энанорм может усиливаться при одновременном применении с другимИ гипотепзивньми средствами, например, диуретиками, бета- адреноблокаторами или альфа-адрепоблокаторами. Кроме того, при одновременном применении отдельные компоненты репарата могут проявлять следующие взаимодейтсвия:

ЭНАЛАПРИЛ

Комбинации, которые следует применять с осторожностью:

Калuйсберегающие диуретики и препараты калия

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ) снижают вызываемую диуретикамИ потерю калия. Калийсберегающие диуретики, препараты калия и другие препараты, способные повысить содержание калия в сыворотке крови (например, гепарин), могут оказыватЬ аддитивное влияние на содержание калия в сыворотке крови особенно у пациентов с нарушением функции почек. Если совместное применение таких препаратов необходимо, например, для устранения гипокалиемии, то при этом следует проявлять ocтopoжнocть и часто контролировать содержание калия в сывороке крови.

Литий

Применение в комбинации с литием не рекомендуется из-за риска значительного повышения концентрации лития в сыворотке крови с последующим развитием тяжелой нефотоксичноСтп. Если совместное применение этих препаратов необходимо, то следует тщательно контролировать концентрацию лития в сыворотке крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы АПФ аддитивно повышают содержание клия в сыворотке крови, что может приводить к ухудшению функции почек. У пожилых пациентов и пациентов со сниженным ОЦК такая комбинация может вызывать острую почечную недостаточность за счет прямоrо влияния на скорость клубочковоЙ фильтрации. Более того, НIПВП могут ослаблятъ антигипертензивный эффект ингбиторов АПФ.

Гипогликемические средства для приема внутрь

Эналаприл может усиливать гипогликемическое действие этих препаратов, поэтому следует тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Баклофен

Может усиливаIь антигипертертензивный эффект. При необхолимости сочетанного применения следует контролировать АД и кoppeктировать дозу.

Нейролептики

Применение coвместно с этими препаратами может вызывать ортостатическую гипотензию.

Антидепрессанты

Применение совместно с трициклическими антидепрессантами может вызывать ортостатическую гипотензию.

Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессанты, системные кортикостероиды (применяемые парентерально или внутрь), прокаиномид

Одновременное применение может вызывать лейкопению.

Комбинации, которые следует учитывать:

Амифостин

Комбинация усиливает антигипертензивное действие.

НИТРЕНДИПИН

Циметидин и ранитидин

Циметидин и, в меньшей стетени, ранитидин, могут повышать концентрацию нитрендипина в плазме крови, но клиническое значение этих данных неизвестно.

Дигоксин

Эналаприл применяется совместно с дигоксином без каких-либо признаков клинически значимого неблагоприятного взаимодействия. Одновременное применение нитрендипина и дигоксина может приводить к повышению концентрации дигоксина в плазме крови. Поэтому следует контролировать появление симптомов передозировки дигоксина или, если необходимо, контролировать концентрацию дигоксина в плазме крови.

Мuорелаксанты

Применение нитрендипина может увеличивать длительность и выраженность эффектов миорелаксантов, например, панкурония бромид.

Грейпфрутовый сок подавляет окислительный метаболизм нитрендипина. Прием последнего с грейпфрутовым соком повышает концентрацию нитрендипина в плазме крови, что может усиливать eго антигипертепзивное действие.

Нитрендипин метаболизируется изоферментом CYP3A4 цитохрOма Р450 в слизистой оболочке кишечника и в печени. Индукторы изофермента СYРЗА4, например, противосудорожные средства (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) и рифампицин, могут значительно уменьшать биодоступность нитрендипина. Ингибиторы изофермента СYРЗА4, например, противогрибковые имидазолы (итраконазол и др.) могут повышать концентрацию нитрендипина в плазме крови.

Бета-адреноблокаторы

Нитрендипин и бета-адреноблокаторы действуют синергически. Это может иметь особое значение для пациентов, у которых дополнительная блокада бета-адренорецепторов не позволяет компенсировать симпатические сосудистые реакции, и в отношении таких пациентов рекомендуется проявлять осторожность.

До настоящего времени передозировка данной комбинации не зарегистрированы.

Симптомы: наиболее вероятные проявлением передозировки препарата Энанорм будет являться выраженное снижение АД.

Лечение: специфического антидота нет. Промывание желудка, введение адсорбентов (по возможности, в первые 30 минут. Следует контролировать жизненные функции.

В случае выраженного снижения АД пациента переводят в горизонтальное положепие с низким изголовьем. В легких случаях показаны промывание желудка и прием внутрь солевоrо раствора натрия хлорида, в более тяжелых случаях - мероприятия, направленные на стабилизацию АД; внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида; плазмозамещающие растворы; при необходимости введение ангиотензина II, гемодиализ (скорость введения эналаприлата - 62 мл/мин).

Энанорм назначают внутрь не более 1 таблетки в сутки. Таблетки следует проглатывать целиком, не разламывать и не разжевывать, запивая достаточным количеством воды.

Рекомендуется подбирать дозы компонентов путем коррекции дозы в индивидуальном порядке.

Пациенты с нарушением функции печени

Препарат Энанорм противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями функции печени. У пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции печени монотерапия ни эналаприлом, ни нитрендипином не противопоказана, но в связи с тем, что опыт применения Энанорма у таких пациентов отсутствует, препарат следует назначать с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек

Препарат Энанорм противопоказан больным с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 10 мл/мин) и больным, находящимся на гемодиализе. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (КК более 30 мл/мин, креатинин сыворотки крови менее 3 мг/мл) нет необходимости в коррекции дозы в тоже время в период лечения следует оценивать функцию почек.

Дети и подростки

Препарат Энанорм не следует применять у детей и подростков в возрасте до 18 лет из-за отсутствия данных по применению.

• Повышенная чувствительность к эналаприлу, нитрендипину или любому вспомогательному веществу препарата Энанорм и другим производным дигидропиридина;
• наличие в анамнезе ангионевротического отека, связанного с лечением ингибиторами АПФ;
• наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
• шок, коллапс;
• острая сердечная недостаточность;
• различные патологические синдромы (хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, требующая проведения инотропной терапии) и состояния, если при их течении отмечается нестабильная гемодинамика (например, сердечно-сосудистый шок, острая сердечная недостаточность, острый коронарный синдром, острый период инсульта);
• двусторонний стеноз почечных артерии или стеноз артерии единственной почки;
• гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
•  тяжелые нарушения функции почек (КК менее 10 мл/мин) и гемодиализ;
• тяжелые нарушения функции печени;
• непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозу);
• выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.);
• беременность и период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• при условиях нестабильной гемодинамики: острый инфаркт миокарда (в первые 4 недели после перенесенного инфаркта миокарда), хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (по классификации NYHA);

С осторожностью: аортальный стеноз, цереброваскулярные заболевания (в т.ч. недостаточность мозгового кровообращения), ИБС, коронарная недостаточность, тяжелые аутоиммунные системные заболевания соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, сахарный диабет, гиперкалиемия, состояние после трансплантации почки, почечная недостаточность, легкие или умеренные нарушения функции печени, состояния, сопровождающиеся снижением ОЦК (в т.ч. диарея, рвота), диета с ограничением поваренной соли, пожилой возраст.

Применять cтрого по назначению врача.

Отек Квинке

При применении ингибиторов АПФ, особенпо в первые недели, а также в редких случаях после длительного применения, может развиться ангионевротическиЙ отек конечностеЙ, лица, губ, слизистых оболочек, языка, гортани или глотки. В таких случаях лечние сразу отменяют.

При ангионевротическом отеке языка, гортани или голотки возможен смертельный исход, в этих случаях следует проводить экстренную терапию с госпитализацией пациента, наблюдение за пациентом по крайкой мере 12-24 часа, и его можно выписать из больницы только после полного исчезновения симптомов.

Нейтропения/агранулоцитоз

Эналаприл следует крайне осторожно применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, у пациентов, получающих иммунодепрессанты, аллопуринол или прокаинамид, либо их комбинацию, особенно при наличии нарушения функции почек. При применении препарата Энанорм у таких пациентов рекомендуется контролировать лейкоцитарную формулy. В период лечения следует проинструктировать пациентов о необходимости сообщать врачу о любых признаках инфекции. Препарат Энанорм следует отменить при вьявлении нейтропении или подозрении на нее (содержание нейтрофилов менее 1000/мм^З ).

Нарушение функции почек

У пациентов с нарушением функции почек при применении ингибиторов АПФ необходим контроль функции почек, особенно на первых неделях лечения. Следует проявлять осторожность в отношении пациентов с активированной ренин-ангиотензиновой системой.

Для пациентов с умеренным нарушением функции почек (клирен креатинина более 30 мл/мин, креатинин сыворотки крови ≤З мг/мл) коррекции дозы нe требуется, нo необходим контроль функции почек.

У некоторых пациентов выраженное снижение АД в начале лечения ингибиторами АПФ может привести к небольшому дальнейшему ухудшению функции почек. При таких обстоятельствах наблюдались случаи острой почечной недостаточности, которая обычно была обратимой.

Опыта применения препарата Энанорм у пациентов, недавно подвергавшихся пересадке почки, нет.

Протеинурия

У пациентов с нарушением функции почекв редких случаях развивалась протеинурия. У пациентов с клинически значимой протеинурией (более 1 г/сут) Энанорм можно применять только после тщательной оценки соотношения "pиск-пользa" и с регулярным контролем клинических и биохимических показателей крови.

Пациепты с нарушепием функции печени

Опыта применения препарата Энанорм у пациентов со слабым или умеренно выраженным нарушением функции печени нет, поэтому этот препаpaт следует применять у таких пациентов с осторожностью, если для этого есть показания.

Поскольку описаны отдельные случаи синдрома, начинающегося с холестатической желтухи и прогрессирующего до некроза печени со смертельным исходом, то при появлении желтухи или выраженной активности "печеночных" трансаминаз необходимо прекратить лечение и наблюдать за пациентами.

Ортостатическая гипотензия

В некоторых случаях препарат Энанорм может вызывать ортостатическую гипотензию, риск которой повышется у пациентов о активированной ренин-ангиотензин- альдостероновой системой. Например, при сниженном объеме крови или нарушении водно-электролитного баланса крови или дефицита солей из-за применения диуретиков, употребления низко солевой диеты, проведения гемодиализа, наличия диареи или рвоты, а также при ослаблении функции левого желудочка и при реноваскулярной гипертонии. У таких пациентов сначала нужно скорректировать объем крови или концентрацию солей. У пациентов с сердечной недостаточностью (с сопутствующим нарушением функции почек или без него) может развиться симптоматическая гипотензия. Риск развития гипотензии у таких пациентов повышен при выраженной сердечной недостаточности, при применении высоких доз петлевых диуретиков и при наличии гипонатриемии или нарушении функции почек.

Преходящая гипотензивная реакция не является противопоказанием для продолжения применения препарата Энанорм, и обычно не представляет затруднений после восстановления объема циркулирующей крови и давления крови.

Стеноз аортального клапана

У пациентов со стенозом аортального клапана ингибиторы АПФ следует применять с осторожностью. При гемодинамически значимом стенозе эналаприл противопоказан.

Первичный гиперальдостеронизм

Применение эналаприла у пациентов с первичным альдостеронизмом не рекомендуется.

Больные, находящиеся на гемодиализе

Применение пpeпapaтa Энанорм при проведении диализа через высокопрочные мембраны (из полиакрилонитрила, метилаллил-сульфоната натрия, например, AN69) может приводить к анафилактическим реакциям, в том числе к отеку лица, "приливам крови к коже лица, выраженной ортостатической гипотензии и одышке в течение нескольких минут после начала диализа, Поэтому таких комбинаций следует избегать.

Анафилактоидные реакции в процессе афереза ЛПНП и десенсибилизации к яду перепончатокрылых

Применение АПФ при проведении афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью сульфата декстрана может сопровождаться угрожающими жизни анафилактоидными реакциями. Применение ингибиторов АПФ при проведении специфической иммунотерапии (десенсибилизация) к ядам насекомых (пчелы, ocы) может сопровождаться анафилактоидными реакциями, которые в некоторых случаях могут, угрожать жизни. При необходимости афереза ЛПНП или специфической иммунотерапии (десенсибилизации) к ядам насекомых АГIФ следует временно заменить другими средствами лечения повышенного давления крови или сердечной недостаточности.

Хирургия/анестезия

При проведении крупных хирургических операций или анестезии с применением препаратов, вызывающих ортостатитескую, эналаприл приводит к блокированию синтеза ангиотензина II, вследствие компенсаторного выброса ренина. В таких случаях, если развивается ортостатическая гипотензия (и предполагастся, что развитие ортостатической гипотензии происходит по этому механизму), то ее следует скоррегировать увеличением объема плазмы крови.

Влияние на фертильность

В отдельных случаях оплодотворения in vitro блокаторы "медленных" кальциевых каналов, сходные с нитрендипином, вызывали обратимые биохимические изменения в головках сперматозоидов, что может привести к нарушению функции спермы. При повторяющихся неудачных попытках искусственного оплодотворения следует принимать во внимание, помимо других факторов, и прием мужчиной блокаторов "медленных" кальциевых каналов таких как нитрендипин.

Расовые различия

Как и другие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, эналаприл как компонент фиксированной дозовой комбинации, вероятно, менее эффективно снижает АД у предотавителей негроидной расы, чем у пациентов других рас. Возможно, это связано с более высокой распространенностью низкой активности ренина у представителей негроидной расы с артериальной гипертонией.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания

При применении препарата Энанорм необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и сложными механизмами.

Эссенциальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).

Хранить при температуре не выше 25° С. Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.